甘肅臨夏一公司發生較大中毒事故 致4死2傷

甘肅省臨夏州華安生物制品有限責任公司“5·7”較大中毒事故警示

2023年5月7日上午9時30分許，位于甘肅省臨夏州臨夏縣經濟開發區的華安生物制品有限責任公司(以下簡稱華安公司)發生一起較大中毒事故，造成4人死亡，2 人受傷。

一、事故單位基本情況

華安公司成立于2001年7月，注冊資金4686萬元，占地面積3萬平方米，現有員工100余人，以甘肅、青海、新疆、西藏等地盛產的奶渣“曲拉”為原料生產各類乳制品。年產千酪素(酪蛋白)系列產品4000噸，酪素膠系列產品2000噸，奶油1000噸。事故發生在干酪素生產車間。

二、事故發生經過

5月7日9時許,干酪素生產車間1號溶解罐底部輸送管道，被掉落的原料纖維袋堵塞。下料工賀某平進入罐內，進行清理疏通時暈倒。

在罐口平臺處的車間副主任馬某明，進入罐內施救，將賀某平扶到罐內臨時架設的活動爬梯上后，暈倒在罐內，

趕來幫忙的工人馬某布、馬某麥把賀某平拉到罐外平臺。馬某麥獨自進入罐內救馬某明時暈倒。

隨后，生產廠長馬某勝和丁某忠、拜某燕、馬某賢、馬某等人趕來，馬某勝、丁某忠在陸續進罐施救時暈倒。期間，馬某賢撥打119等救援電話。

接著，馬某身拴繩子進罐救人也暈倒在罐底，被拜某燕等人拉出。

之后，拜某燕等人用角磨機對罐底部位進行切割。消防救援人員趕到后，從切口處將暈倒在罐內的4人救出。

120急救車將救出的6人送往醫院搶救，馬某勝、馬某明、馬某麥、丁某忠4人經搶救無效死亡，賀某平、馬某2人經救治，目前生命體征平穩。

三、事故初步原因分析

經現場勘查和氣體檢測，1號溶解罐由于底部切口等原因未檢測出有毒氣體，在旁邊未發生事故的溶解罐內檢測出較高濃度的硫化氫、一氧化碳等有毒氣體。結合問詢了解、專家研討，初步判斷產生硫化氫等有毒氣體主要有兩種可能:一是溶解工藝中加入保險粉(連二亞硫酸鈉)和焦亞硫酸鈉等輔料，遇水發生反應生成亞硫酸氫鈉，當輔料添加比例出現偏差或有酸性物質介入時，亞硫酸氫鈉不穩定進一步分解產生硫化氫、二氧化硫等有毒物質。二是每班作業后對溶解罐清洗不徹底，殘留物料中的蛋白質成分腐敗降解生成硫化氫、一氧化碳等有毒物質，經過長期積聚達到較高濃度，人員在沒有任何防護措施情況下進入罐內，導致中毒事故發生。具體原因有待進一步調查。

四、事故暴露出的主要問題

一是華安公司安全風險防范意識嚴重不足。沒有對存在中毒風險的溶解罐、緩存罐、點酸罐等典型有限空間進行辨識，危險作業管理制度形同虛設，沒有組織員工開展針對性培訓和應急救援預案演練，企業負責人和員工對有限空間作業中毒風危險作業管理制度形同虛設，沒有組織員工開展針對性培訓和應急救援預案演練，企業負責人和員工對有限空間作業中毒風險“無知無畏”。

二是有限空間作業安全管理缺失。企業未配備氣體檢測報警儀、呼吸防護用品、安全帶等必要的安全防護和應急救援設備，相關車間出入口、反應罐均未設置有限空間安全警示標志或風險告知牌，沒有相關的物理隔離措施。

三是違規冒險作業、盲目施救。未落實有限空間作業審批制度和操作規程，未按照“先通風、再檢測、后作業”要求，違規冒險作業。發生事故后，未落實安全防護措施盲目施救，導致傷亡擴大。

五、下一步工作要求

( 一)：舉一反三吸取事故教訓。請各地區應急管理部門將本警示信息傳達到轄區內工貿企業，督促企業認真吸取事故教訓，提升有限空間安全風險防范意識，強化涉及有限空間清理清淤、檢維修作業安全管理，嚴格落實作業審批、現場監護等制度措施，堅決防范有限空間作業事故發生。

(二)認真摸排高風險企業底數。請各地區應急管理部門結合本地實際，認真排查蔬菜腌制、皮革(毛皮)加工、羽毛(絨)加工、造紙、印染企業以及農副食品加工業和食品制造業中存在有限空間中毒風險的企業，請甘肅、青海、山東、內蒙、新疆、浙江、江蘇、河北等地區重點排查干酪素生產企業，防止失控漏管。

(三)深入開展專家指導服務。請各省級應急管理廳(局)

嚴格按照《應急管理部辦公廳關于開展2023年工貿重點企業有限空間作業專家指導服務工作的通知》(應急廳函〔2023〕95號)要求，組織開展好省級重點縣專家指導服務工作，指導督促市縣級應急管理部門對重點地區、重點企業開展專家指導服務，推動提升相關企業、一線監管執法人員切實發現問題和解決問題的能力水平。