咸陽市市政工程管理處“7.28”管網污水處理溺水傷害事故調查報告

2020年7月28日19時10分左右，市政工程管理處在西咸新區秦漢新城蘇家村西文興路與咸通路丁字口西半幅道路入口處一污水井進行抽排管網污水作業時，1名工人掉入污水井內受傷，另1名工人在施救過程中溺水死亡。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，經報請市政府領導同意后，于2020年7月28日依法成立了咸陽市市政工程管理處“7.28”管網污水處理溺水傷害事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”及“四不放過”的原則，通過現場勘驗，詢問事故責任單位有關人員，調閱監控，查閱企業安全生產相關資料等方式，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和事故責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位基本情況

1、咸陽市市政工程管理處，正科級事業單位，市財政全額撥款。

1.1業務范圍：⑴機構編制批準的業務范圍：維護市政工程設施。城市（道路、橋梁、隧道）設施維護管理，城市排水設施維護管理（據咸編辦發【2017】5號文件）。⑵受上級行政主管部門委托，承擔市政設施挖掘、占用審批，違規挖掘占用市政設施糾違，督辦辦理手續等行政管理工作。（3）人員情況：現擁有干部職工247名，其中專業技術人員61名，管理人員70名，工勤人員116人；中級職稱17人，高級職稱2人；取得“市政公用”類別執法資格證51人。

1.2工作基本情況：該處作為市政行政主管部門下設的市政設施管理機構，主要擔負著東起朝陽四路、扶蘇路，西至茂陵街道，南起西寶高速老線，北至鐵路貨運專線、文興路。區域內有城市道路144條，道路長度合計173.3公里，快車道面積301萬㎡、非機動車道11.67萬㎡、人行道面積220.36萬㎡、排水總長度為252.7公里（防洪渠排水箱涵長10.97公里、雨水管道66.33公里、污水管道67.41公里、雨污合流管道長度為107.9公里），下水井12605座(收水井10144座、檢查井4398座)，管理的排水提升泵站共9座(人民東路東風路立交橋、新興路立交橋樂育路立交橋、秦皇路立交橋、咸通路立交橋、彩虹路、碧泉路、咸平路泵站)。跨渭河大橋、城區高架橋及人行天橋等橋梁19座；城區人行地下通道3座及路名牌、休閑座椅、城市街頭雕塑、牌坊等城市道路附屬設施。同時還擔負著城區內澇處置、道路除雪、搶險、應急、救急等社會義務。

2、西咸新區剛年勞務服務有限公司（以下簡稱“剛年公司”）。公司類型為有限責任公司（自然人投資或控股），經營場所是陜西省西咸新區灃西新城文教一路豐京苑9號樓1單元0503室，企業負責人為姜紅剛，注冊資本為人民幣100萬元，成立日期是2018年12月4日，營業期限為長期，經營范圍：建筑工程勞務分包：建筑工程、水暖安裝工程、裝飾裝修工程、市政工程、道路建設工程的設計及施工（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

（二）管網污水井工程承包情況

咸陽市市政工程管理處將文興路與咸通路丁字口西半幅疏浚污水管網抽排污水項目發包給剛年勞務公司，由剛年勞務負責事故發生點的污水井里的污水抽干。

二、事故發生經過及救援

2020年7月28日,市政處安排剛年公司三名人員在咸通北路與文興路丁字口西半幅疏浚污水管網抽排污水，施工計劃為24小時連續不間斷作業抽排管網污水。從7月3日就開始此項工作，由于雨情影響，工程進度延期至7下旬。7月28日上午，高X、史XX、王XX三人對井口作業點進行圍擋，設立警示牌、警示標志。一切工作就緒，開始抽水時發現電機不發電，王X安排專業電工進行維修，12點左右電機修好開始抽水作業一直到下午18點30分左右，排管網污水還沒有抽干，史XX不加班就回家了，現場剩高X和王XX倆人繼續值守，下午19時10分左右，抽水泵端口連接的水帶脫落，剛年勞務現場負責人高X（死者）指揮王XX下井把水帶重新接在抽水泵上，在王XX沿井內爬梯下井操作過程中，被井里氣體熏倒落入井內，高X下去救王XX。19時16分左右，路過市民見下去救人的高X進入井下時間較長，打電話報警。

19時25分左右，周陵派出所、西咸新區消防救援大隊、咸陽消防救援支隊、市政處人員約50人相繼趕到現場組織實施救援。19時30分，王浪娃獲救并送往第一人民醫院進行搶救。21時50分左右，救援人員在井下將高江救出并送往第一人民醫院進行搶救，22時8分，高X經搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡情況

本起事故造成1人死亡。死者高X，男，XX歲，身份證號碼：612724XXXXXXXX1613，家住陜西省榆林市橫山區武鎮牛圪撈村113號，系剛年勞務一名包工人員。

四、事故原因與性質

（一）事故原因

1、直接原因：死者高X在排污水井抽水時安全意識淡漠，在抽水設施出現故障時，在防護措施不到位，未經請示批準的情況下，指揮工人擅自進入密閉空間；在工人王XX掉入污水井時，高X在自身條件不足時，盲目施救，導致死亡。

2、間接原因：

（1）安全生產責任制未落實。市政工程管理處安全生產責任制落實不到位，發包的工程項目不規范，未和分包單位簽訂承包合同和安全管理協議；對承包單位的安全生產工作統一協調、管理不到位，督促承包單位嚴格執行安全生產管理制度不到位安全生產責任制落實不到位。分包單位未建立安全生產責任制。

（2）安全生產管理缺失。剛年公司未建立任何安全管理制度和操作規程，指定不具備安全管理知識和能力的人員負責安全管理工作，違章指揮、違規操作；未組織制定員工安全生產教育和培訓計劃，未組織制定并實施事故應急救援預案。未給從業人員配備作業時必需的勞動防護用品，在不具備相關作業知識和技能的的情況下擅自進入密閉空間。

（二）事故性質

經調查認定，本起事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任單位和人員的處理建議

（一）對事故責任單位的處理建議

1、剛年公司 未建立、健全安全生產管理制度、責任制和安全操作規程，指定不具備安全管理知識和能力的人員負責安全管理工作；未按規定對從業人員進行安全教育培訓；未給從業人員配備作業時必需的勞動防護用品。剛年公司對本起事故負有主要責任，建議由咸陽市應急管理局依據有關法律法規對其給予行政處罰，并由市場監管部門吊銷該公司營業資質。

2、市政工程管理處 安全生產責任制落實不到位，對其發包的項目工程安全管理不到位，未和分包單位之間簽訂安全管理協議；對承包單位的安全生產工作統一協調、管理不到位，督促承包單位嚴格執行安全生產管理制度不到位，對本起事故的發生負有監管責任。建議由市政工程管理處上級主管部門依據相關規章制度進行處理。

（二）對事故責任人的處理建議

1、高 X，安全意識淡薄，違章指揮作業，盲目施救導致事故發生，對本起事故的發生負有直接責任。鑒于其在事故中已經死亡，建議免于追究其責任。

2、王XX，剛年公司臨時雇用人員，未拒絕高江違章指揮，違反密閉空間操作規程私自下井，對本起事故的發生負有一定責任。建議由剛年公司按照公司規章制度進行處理。

3、姜XX，剛年公司法人代表，作為企業安全生產第一責任人，未嚴格履行安全生產職責，未建立健全公司安全生產制度，安全生產工作落實不到位，對本次事故發生負有重要責任。建議由咸陽市應急管理局依據有關法律法規對其給予行政處罰。

4、王 X，市政工程管理處排水設施維護所負責人，全面負責項目工程的管理工作。在項目發包時執行規定不嚴格，未能及時與分包單位簽訂合同和安全協議；對項目工程的安全管理工作不力，對分包單位的監督管理不足，對本起事故的發生負有重要領導責任。建議由市政工程管理處上級主管部門按照相關規章制度予以行政處分。

5、王 X，市政工程管理處副主任，履行安全生產管理職責不力，對工程項目發包工作審核、把關不嚴，督促、檢查本事故項目的安全生產工作不到位，對本起事故發生負有領導責任。建議由市政工程管理處上級主管部門對其進行誡勉談話，并將處理結果報市應急管理局備案。

六、事故防范和整改措施

（一）要樹立底線思維，堅守安全生產紅線。咸陽市城市管理執法局作為市政工程管理處的上級主管部門，要切實汲取事故教訓，始終堅持安全生產高標準、嚴要求，立即在全系統范圍內開展一次隱患排查治理活動，所有工程項目必須滿足安全規定和條件。要嚴格落實主管部門的監管責任，依法依規、嚴管嚴抓，確保各項安全管理制度得到有效落實，嚴防同類事故再次發生。

（二）要認真汲取事故教訓，切實抓好安全管理。市政工程管理處要認真分析事故原因，總結教訓，進一步強化安全生產責任制落實。要針對市政工程的重點場所、重點部位、關鍵環節組織專業性檢查，做到重點突破、標本兼治。要加大安全標準規程、規章制度的落實力度，全面提升安全生產管理水平。

（三）要進一步加強對發包工程安全管理工作。嚴格做好承包單位各類資質審查，依法依規及時簽訂承包合同和安全協議，督促承包商落實好安全生產主體責任；從規范現場監管入手，不斷強化制度約束，加大承包商考評力度，發現承包商的違規作業行為必須及時制止。