楊凌綠都生物科技有限公司“6.16”較大窒息中毒事故調查報告

2018年6月16日，楊凌綠都生物科技有限公司（以下簡稱綠都生物）發生有限空間窒息中毒事故。一員工沒有按照有限空間作業規定，在未進行作業審批、未采取任何防護措施的情況下進入密閉發酵罐內取發酵菌種時窒息中毒，隨后該公司廠長、董事長、總經理等3人先后盲目進入罐內施救，相繼窒息中毒。事故造成4人死亡，直接經濟損失約490萬元。

事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《陜西省安全生產條例》等法律法規，經楊凌示范區管委會批準，成立了楊凌綠都生物科技有限公司“6·16”較大窒息中毒事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組由示范區經貿和安監局、公安局、質監局、總工會、監察室，楊陵區人民檢察院組成，下設技術組、管理組、綜合組，同時邀請楊陵區檢察院派員參加，并聘請相關專家參與事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、談詢取證、檢測鑒定、綜合分析，查明了事故經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的意見建議。現將有關情況報告如下。

一、事故發生經過及應急處置情況

（一）事故發生經過

2018年6月16日17時30分左右，綠都生物生產部工人王平國沒有按照有限空間作業規定，在未進行作業審批、未采取任何防護措施的情況下進入發酵車間1#發酵罐內作業時（入口位于罐體頂部的二層操作平臺），昏倒在罐體內。在場的生產廠長高恩宏發現后一邊喊叫救人，一邊進入罐內施救，后昏倒在罐體內。17時44分，聽到發酵車間的呼救后，正在辦公樓工作的公司董事長楊長鎖、總經理楊軒和采購部劉瑞以及水溶肥車間員工吳圓會、李廣印等趕到事發現場，當發現王平國、高恩宏等2人均已昏倒在罐體內底部的菌液（深約40厘米）中時，董事長楊長鎖立即安排劉瑞去找梯子（下井工具），隨后進入罐內施救昏倒。見此，在場的總經理楊軒情急之下又入罐施救也昏倒。

（二）應急處置情況

當日18時，接到報警的楊陵區消防中隊和示范區醫院救護人員到達事發現場，采取了啟動排液泵將罐內菌液排出和啟動空氣壓縮機向罐內補充空氣等措施展開救援；18時21分，示范區消防支隊特勤中隊趕到事故現場增援；18時40分至19時，楊軒、楊長鎖、高恩宏、王平國4名罐內被困人員先后被救出，經現場醫務人員診斷，被困人員救出時均呼吸心跳驟停，隨即轉入示范區醫院繼續搶救。至當日23時30分，4名被救人員經搶救無效死亡。

二、事故原因及性質

（一）直接原因

1. 綠都公司生產部員工王平國安全意識缺失，違規、違章，冒險進入發酵罐內作業，導致吸入大量二氧化碳氣體，中毒窒息死亡，是造成此次事故的直接原因。

2. 生產廠長高恩宏、董事長楊長鎖和總經理楊軒安全意識淡薄，未采取任何安全防護措施的情況下，相繼進入罐內盲目施救，致使3人死亡，導致事故后果擴大。

（二）間接原因

1. 綠都公司安全生產主體責任落實不到位，管理人員安全意識淡薄，安全生產責任制不健全，危險作業管理制度、有限空間管理制度、作業票審批管理制度、風險分級管控和隱患排查治理管理制度、新員工三級教育培訓等制度均未建立和落實，應急管理制度落實不到位，編制的應急預案缺失中毒窒息、進入有限空間作業方面的內容；沒有進行風險評估，沒有對預案進行評審備案和演練，生產現場缺乏安全警示標志和危害告知牌，無事故應急器材、應急裝備和個人防護用品（具），企業以停產為由規避主管行業單位檢查。操作工和救援人員未采取任何安全防護措施，冒險作業、盲目施救，導致事故后果擴大，是造成此次事故的主要原因。

2. 楊陵區工信局是綠都公司的行業主管部門，安全生產監管職責落實不到位，對綠都公司以企業停產而規避檢查的表象，沒有深入生產現場進行認真核對和檢查，是造成此次事故的原因之一。

3. 楊陵區楊陵街道辦事處落實安全生產屬地監管責任不到位，未對綠都公司填報上交的《楊凌區有限空間作業基本情況檢查表》深入現場核查，在配合楊陵區工信局進行的安全檢查中，對綠都公司以企業停產而規避檢查的表象，沒有進行現場核對和認真檢查，是造成此次事故的原因之一。

4. 楊陵區人民政府對下屬單位和企業監管力度不夠，對楊陵區工信局、楊陵街道辦監督管理不到位，是造成此次事故的原因之一。

（三）事故性質認定

經調查認定，綠都生物“6·16”有限空間窒息中毒事故是一起員工違章操作、企業盲目施救造成的較大生產安全責任事故。

三、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）建議免于責任追究的人員

1.王平國，事發前為楊凌綠都生物科技有限公司生產部員工，安全意識缺失，違規、違章，冒險進入發酵罐內作業，對此次事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究相關責任。

2.高恩宏，楊凌綠都生物科技有限公司廠長，安全意識淡薄，未采取任何安全防護措施，盲目進入罐內施救，導致事故擴大，對事故負有直接責任。鑒于其在事故中已死亡，免予追究相關責任。

3.楊軒，楊凌綠都生物科技有限公司總經理，安全意識淡薄，未采取任何安全防護措施，盲目進入罐內施救，導致事故擴大，對事故負有直接責任。鑒于其在事故中已死亡，免予追究相關責任。

4.楊長鎖，楊凌綠都生物科技有限公司董事長，安全意識淡薄，未采取任何安全防護措施，盲目進入罐內施救，導致事故擴大，對事故負有直接責任。鑒于其在事故中已死亡，免予追究相關責任。

（二）對事故其他有關責任人員的處理建議

1.楊建剛，中共黨員，系楊陵街道辦主任，楊陵街道辦安委會主任，日常安全管理不到位，未有效杜絕轄區內生產安全較大事故的發生，違反《安全生產法》第八條、第六十二條之規定，對此次事故負有屬地管理的領導責任。建議楊陵區紀委監委，依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條之規定，給予楊建剛黨內警告處分。

2.曹鋒，中共黨員，系楊陵區工信局局長，負責工貿行業的安全監管，對綠都公司有限空間管理不到位，違反《安全生產法》第六十二條之規定，對此次事故的發生負有行業監管的領導責任。建議楊陵區紀委監委，依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條之規定，給予曹鋒黨內警告處分。

3.楊銀虎，中共黨員，系楊陵街道辦黨工委委員、武裝部部長，分管轄區內安全生產工作，履職盡責不到位，違反《安全生產法》第八條、第六十二條之規定，對此次事故的發生負有屬地管理的主要領導責任。建議楊陵區紀委監委，依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條之規定，給予楊銀虎黨內警告處分。

4.屈鵬輝，中共黨員，系楊陵區工信局副局長，分管工貿行業的安全監管工作，對綠都公司有限空間管理不到位，違反《安全生產法》第六十二條之規定，對此次事故的發生負有行業監管的主要領導責任。建議楊陵區紀委監委，依據《行政機關公務員處分條例》第二十條第（一）款和《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條之規定，給予屈鵬輝黨內警告處分，政務記過處分。

5.丁海峰，中共黨員，系楊陵街道辦環保安監站站長，負責轄區安全生產管理工作，日常工作不到位，違反《安全生產法》第八條、第六十二條之規定，對此次事故的發生負有屬地管理的直接責任。建議楊陵區紀委監委，依據《行政單位事業人員處分條例》第十七條和《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條之規定，給予丁海峰黨內警告處分，政務記過處分。

6.趙健，中共黨員，系楊陵區工信局安全生產股股長，負責工貿行業的安全監管工作，對綠都公司有限空間管理現場檢查不到位，違反《安全生產法》第六十二條之規定，對此次事故的發生負有行業監管的直接責任。建議楊陵區紀委監委，依據《行政機關公務員處分條例》第二十條第（一）款和《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條之規定，給予趙健黨內嚴重警告處分，政務記過處分。

以上6名事故有關責任人員，均為中共黨員和國家機關工作人員，建議由有管轄權的黨組織和行政監察機關分別給予黨紀處分或組織處理，并將處分結果書面抄送示范區紀工委（監察部門）、示范區經貿和安監局備案。

（三）對事故有關責任單位的處理建議

1.楊凌綠都生物科技有限公司，沒有切實落實企業安全生產主體責任，事故發生后盲目施救導致事故擴大，又未及時向政府有關部門上報事故情況，對此次事故負有主要責任。綠都生物違反了《中華人民共和國安全生產法》第十九條、第二十五條等規定，建議由楊凌示范區經貿發展和安全生產監督管理局依據《安全生產法》第一百零九條和《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》，依法對其處以70萬元罰款；依照陜西省《關于印發安全生產不良記錄“黑名單”管理暫行規定的通知》，將綠都公司納入安全生產領域聯合懲戒“黑名單”。

2.楊陵區工業和信息化局，綠都生物行業主管部門，安全生產監管職責落實不到位，對綠都公司以企業停產而規避檢查的表象，沒有深入生產現場進行認真核對和檢查，對事故的發生負有一定的行業監管責任。建議由其向楊陵區人民政府做出深刻書面檢查，并由楊陵區人民政府予以通報批評。

3.楊陵區楊陵街道辦事處，屬地管理單位，落實安全生產屬地監管責任不到位，未對綠都生物填報上交的《楊凌區有限空間作業基本情況檢查表》深入現場核查，在配合楊陵區工信局進行的安全檢查中，對綠都公司以企業停產而規避檢查的表象，沒有進行現場核對和認真檢查，對事故的發生負有一定的屬地管理責任。建議由其向楊陵區人民政府做出深刻書面檢查，并由楊陵區人民政府予以通報批評。

4.楊陵區人民政府，對下屬單位和企業監管力度不夠，對楊陵區工信局、楊陵街道辦監督管理不到位，對事故的發生負有一定的領導責任。建議由楊凌示范區安委辦約談楊陵區人民政府，責成楊陵區人民政府就此次事故暴露的問題，深刻剖析原因，汲取事故教訓，向楊凌示范區黨工委管委會作出深刻書面檢查。

四、事故防范和整改措施建議

1.綠都公司要強化企業安全生產主體責任，切實加強安全生產基礎工作，建立健全安全生產責任制，建立健全各項安全管理制度和安全技術操作規程，建立安全隱患排查治理工作機制，強化三級安全教育培訓等基礎工作，落實全員安全教育培訓制度，堅決杜絕違章指揮、冒險作業和違反安全管理制度的行為，高度重視有限空間作業和應急管理工作，建立健全有限空間作業和應急管理制度，制定完善生產安全事故應急預案，定期進行安全生產應急預案培訓和實戰演練，足量儲存應急物資和設備，設置安全警示標識，提高企業事故防范能力和搶險救援工作水平，嚴防類似事故在發生。

2.楊陵區工信局要嚴格按照“三個必須”的要求，切實落實行業監管責任，針對“6·16”事故暴露的問題，全面進行反思分析，切實補齊監管短板，強化對本行業本領域企業的監督監察工作，進一步夯實企業主體責任，督促本行業領域企業扎實開展風險辨識評估和隱患排查治理，落實風險管控，消除事故隱患。

3.楊陵區楊陵街道辦事處要進一步強化安全生產責任意識，認真落實屬地管理責任，查找監管盲區和死角，高度重視有限空間作業安全管理工作，有針對性地加強監督檢查，切實消除安全隱患，促進轄區安全生產形勢穩定。

4.楊陵區人民政府要牢固樹立安全發展理念，認真吸取事故教訓，進一步強化紅線意識，要認真貫徹落實《黨中央國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》（中發〔2016〕32號），建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系，特別是要強化鎮政府（街道辦）的屬地管理責任。要進一步理順安全監管體制機制，明確安全生產綜合監管部門、行業監管（管理）部門以及鄉鎮街辦的安全監管職責，解決安全監管機構不全、人員裝備不足等問題，確保安全生產形勢持續穩定。