柞水金鑫礦業發展有限責任公司 “6.1”頂板冒落事故調查報告

2020年6月1日15時許，柞水金鑫礦業發展有限責任公司礦山井下770中段17勘探線采場發生一起頂板冒落事故，造成2名現場作業人員死亡。

事故發生后，商洛市應急管理局局長李進陽帶領相關人員于當日晚上23:00趕赴事故現場，協助指導柞水縣開展事故應急救援處置工作。按照省應急管理廳督辦通知要求，該起事故由市級提級調查處理。為切實做好“6.1”事故調查工作，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》（原國家安監總局令第13號）、《安全生產違法行為行政處罰辦法》（原國家安監總局令第15號）等法律法規規定，經市政府同意，成立了由市應急管理局、市監察委、市公安局、市工信局、市總工會、柞水縣人民政府組成的柞水金鑫礦業發展有限責任公司“6.1”頂板冒落事故調查組（以下簡稱事故調查組），全面負責事故調查工作，并聘請2名省級非煤礦山專家參與事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證和分析論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范和整改措施。

一、事故單位概況

柞水金鑫礦業發展有限責任公司位于柞水縣小嶺鎮羅莊社區，成立于2004年4月，主要從事鐵、銅礦采選、加工銷售等業務。營業執照統一社會信用代碼為91611026758841321E，注冊資本3000萬元。企業采礦權證編號C6100002011073220117391，有效期至2023年6月14日，采礦權面積1.0458平方公里，開采方式為地下開采，生產規模為36萬噸/年。企業安全生產許可證編號：（陜）FM安許證字[00542]，有效期至2021年4月10日。

企業現有員工99人，其中：井下作業人員70人，礦石破碎加工16人，管理及后勤人員13人。2019年，柞水金鑫礦業發展有限責任公司因發生“5.13”亡人事故停產整頓，于2019年9月15日復工生產。由于疫情影響， 2020年元月18日企業停產，于2020年3月1日正式復產，正常生產至2020年6月1日。

企業礦山采用斜井開拓，房柱法采礦，主運輸平硐坑口標高為1050m,目前主要生產中段為770m、730m兩個中段。770中段采場主要布置在17—23勘探線；730中段采場布置在21—29勘探線。礦山采用兩班作業制，早班為7：30—16：00，主要進行采場鑿巖、爆破等作業；晚班為16：00—24：00，主要進行井下出礦、運輸等作業。

二、事故經過及應急救援處置情況

（一）事故經過

2020年6月1日7:30分，柞水金鑫礦業發展有限責任公司770中段早班鑿巖工周壽印、余德福進入井下，于8點20分到達820中段，在車場休息室等候風、水供應正常后，大約9點進入770中段17勘探線采場，在當班主管生產負責人陳永慶、安全環保科科長程吉耀進入采場作業現場安全檢查，排除了現場的安全隱患后，周壽印、余德福進行鑿巖作業，直到14:30協助爆破員胡昌學完成爆破作業。14：30陳永慶、程吉耀、胡昌學升井參加企業安全例會，周壽印、余德福二人留在井下休息，待16:00下班升井。

16:30晚班安全員詹詩萬、770中段安全員胡小軍下井安全檢查，胡小軍巡查到周壽印、余德福作業點（770中段17勘探線采場）時，發現770中段17勘探線采場燈亮，喊叫無人應答，胡小軍走進作業面，發現周壽印仰面倒在聯絡道對面的采場邊緣，身體下部被礦石掩埋，沒有動靜。胡小軍立即到820車場值班室用井下電話向1050斜井口值班室報告，井口接電話的胡昌富就向工隊長（爆破員）胡昌學報告，胡昌學電話向礦長王宗平報告，王宗平立即安排程吉耀、陳永慶會同胡昌學一起到事故現場察看實際情況，將周壽印從掩埋的礦石中挖出后發現已無生命體征，胡昌學馬上到820車場通知井下的其他工人到事故現場緊急救援，同時展開對鉆工余德福的搜尋，在聯絡道的礦石及灰塵下發現了余德福，將余德福從掩埋的礦石中挖出后發現已無生命體征，隨即將死者運送到820中段的井底車場，后被礦車運出井外。

（二）應急救援處置情況

事故發生后，柞水縣應急管理局于19時14分接報，當即向柞水縣委、政府以及市應急管理局報告，并及時趕赴事故現場應急救援。商洛市應急管理局接報后，局長李進陽帶領相關人員于當日晚上23:00趕赴事故現場，協助指導柞水縣開展事故應急救援和善后處置工作。6月2日，柞水縣政府成立了以縣委常委、常務副縣長閆亞軍為組長，縣委常委、副縣長利斌為副組長，政府辦等部門負責人組成的“柞水縣金鑫礦業發展有限責任公司“6.1”頂板冒落事故應急處置工作專班”，積極開展事故善后處置工作。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）人員傷亡情況：事故造成2人死亡，具體情況如下：

周壽印，男，現年48歲，柞水金鑫發展有限責任公司鑿巖工，身份證號碼：612527197201294434，家住柞水縣曹坪鎮馬房灣村七組。

余德福，男，現年52歲，柞水金鑫發展有限責任公司鑿巖工，身份證號碼：612527196803050416，家住柞水縣鳳凰鎮寬坪村二組。

（二）善后處置及直接經濟損失：截止2020年6月7日，柞水金鑫發展有限責任公司與周壽印、余德福家屬分別以110萬元、106萬元達成賠償協議并兌付賠償金，事故處置過程中家屬情緒和社會秩序穩定。事故直接經濟損失：350萬元。

四、事故原因及事故性質

（一）事故原因

1、直接原因：鑿巖工在爆破后違規冒險進入采場作業，危巖突然墜落，是造成本起事故的直接原因。

2、間接原因

（1）企業安全管理不到位。企業執行《礦山井下施工安全管理制度》《頂板分級管理制度》《礦級領導下井帶班制度》等安全管理制度不嚴格，安全隱患排查不細致。

（2）企業職工安全教育培訓不扎實，井下作業人員安全意識和自我防范能力較差。

（二）事故性質

經調查認定，柞水金鑫礦業發展有限責任公司“6.1”頂板冒落事故屬一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定及對事故責任人員和責任單位的處理建議

（一）對相關責任人員處理建議

1、周壽印，男，柞水金鑫礦業發展有限責任公司鑿巖工。違反企業《礦山井下施工安全管理制度》，冒險進入采場作業，未嚴格執行企業《頂板分級管理制度》，對隱患性危巖清除方法不當，危巖突然墜落，導致事故發生，對該起事故負有直接責任。鑒于其在此次事故中死亡，不再追究其責任。

2、余德福，男，柞水金鑫礦業發展有限責任公司鑿巖工。違反企業《礦山井下施工安全管理制度》，冒險進入采場作業，未嚴格執行企業《頂板分級管理制度》，對隱患性危巖清除方法不當，危巖突然墜落，導致事故發生，對該起事故負有直接責任。鑒于其在此次事故中死亡，不再追究其責任。

3、李枝喜，男，柞水金鑫礦業發展有限責任公司法定代表人、董事長，負責該公司全面工作，是企業安全生產第一責任人。未有效履行企業安全生產管理職責，安全管理不到位，對該事故的發生負有重要領導責任。建議由商洛市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款之規定給予李枝喜行政處罰。

4、王宗平，男，柞水金鑫礦業發展有限責任公司礦長，負責該公司生產、安全、技術等全面工作。未有效履行安全生產管理職責，安全管理不細不實，企業相關安全生產管理制度落實不力，未能有效消除生產安全事故隱患，對該事故的發生負有主要領導責任。建議由商洛市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款之規定給予王宗平行政處罰。

5、陳永慶，男，柞水金鑫礦業發展有限責任公司主管生產負責人，負責該公司井下生產工作。按照“管生產必須管安全”的要求，未有效履行安全生產管理職責，安全管理不細不實，未及時督促員工嚴格執行企業相關安全生產管理制度，未有效消除生產安全事故隱患，對該事故的發生負有領導責任。建議柞水金鑫礦業發展有限責任公司免去其主管生產負責人職務，按照企業內部管理規定給予處罰，處罰結果報市應急管理局。

6、程吉耀，男，柞水金鑫礦業發展有限責任公司安全環保科科長，負責該公司安全生產工作的安排部署和日常巡察。未有效履行安全生產管理職責，對公司開會期間井下安全管理人員不足的問題未采取有效措施，未能及時發現和阻止鑿巖工的冒險作業行為，對該事故的發生負有管理責任。建議柞水金鑫礦業發展有限責任公司按照企業內部管理規定給予處罰，處罰結果報市應急管理局。

7、胡昌學，男，柞水金鑫礦業發展有限責任公司770中段長兼爆破員，負責770中段井下安全管理工作。未有效履行安全生產管理職責，未能及時發現和阻止鑿巖工的冒險作業行為，對該事故的發生負有管理責任。建議柞水金鑫礦業發展有限責任公司按照企業內部管理規定給予處罰，處罰結果報市應急管理局。

8、王立崗，男，中共黨員，柞水縣應急管理局副局長，分管非煤礦山安全生產監管工作。對非煤礦山企業安全生產工作監督檢查力度、深度不夠，未有效督促企業嚴格執行安全生產制度、規范具體操作行為，督促企業嚴格執行安全生產相關制度、扎實開展從業人員安全教育培訓不到位。依據《中國共產黨紀律檢查機關監督執紀工作規則》第三十條第（二）項之規定，建議由柞水縣紀委對王立崗同志予以談話提醒。

9、高超，男，柞水縣小嶺鎮安監站站長，負責監管轄區內非煤礦山的安全生產工作。對非煤礦山企業安全生產工作監督檢查力度、深度不夠，督促企業嚴格執行安全生產相關制度、扎實開展從業人員安全教育培訓不到位。依據《監察機關監督執法工作規定》第九條之規定，建議由柞水縣監委對高超予以責令檢查。

（二）對相關責任單位的處理建議

1、柞水金鑫礦業發展有限責任公司作為落實企業安全生產責任主體，執行《礦山井下施工安全管理制度》《頂板分級管理制度》《礦級領導下井帶班制度》不到位，對企業從業人員安全教育不扎實，職工安全意識不強，安全隱患排查不細致，井下安全管理不嚴格，未能及時發現和制止鑿巖工的冒險作業行為，對本起事故負有主要責任。建議商洛市應急管理局依據有關法律法規，責令柞水金鑫礦業發展有限責任公司停產整頓3個月；建議商洛市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款之規定，給予柞水金鑫礦業發展有限責任公司行政處罰。

2、柞水金鑫礦業發展有限責任公司違反《民用爆炸物品安全管理條例》第三十七條、第四十條之規定領取、儲存民爆物品，存在嚴重安全生產隱患。建議柞水縣公安局依據相關規定，給予柞水金鑫礦業發展有限責任公司行政處罰。

六、事故防范和整改措施建議

（一）柞水金鑫礦業公司要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全發展理念，堅持安全第一、預防為主、綜合治理的方針，進一步落實企業安全生產主體責任，強化企業日常安全管理，牢牢守住安全生產底線，采取有力措施，堅決遏制生產安全事故再次發生。

（二）柞水金鑫礦業公司要針對頂板冒落事故防范要求，研究制定《預防頂板冒落事故特別管理規定》，加強日常安全管理，認真落實頂板冒落事故特別管理規定，堅決杜絕類似事故再次發生。

（三）柞水金鑫礦業公司要加強職工安全教育培訓考核工作，組織職工認真學習國家安全生產法律法規和企業安全生產管理制度，不斷提高職工安全生產意識和安全操作技能，堅決杜絕違章冒險作業和違反安全管理制度的行為。

（四）柞水縣各負有安全監管職責的部門要認真履行安全監管職責，嚴格執行《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》，堅持“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則，扎實開展全縣金屬非金屬礦山安全專項整治，徹底排查治理企業安全隱患，監督企業認真落實安全生產主體責任，不斷提高企業安全生產管理水平，確保企業安全生產。

（五）建議商洛市公安局在全市范圍內開展民爆物品安全隱患大排查活動，切實加大監管力度，嚴格民爆物品儲存、使用安全監管，有效消除民爆物品管理安全隱患。