商洛市豐源礦業開發有限責任公司“3.8”高處墜落事故調查報告

2021年3月8日11時30分左右，商洛市豐源礦業開發有限責任公司MC1348坑口工人在清理和封堵廢棄巷道過程中發生一起高處墜落事故，造成1名作業人員死亡。

事故發生后區委、區政府高度重視，要求區應急局迅速了解事故詳情，做好死者家屬穩控及善后處置工作，使事故得到積極穩妥處置。2021年3月12日，商州區人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，授權區應急局對商洛市豐源礦業開發有限責任公司“3·8”高處墜落事故進行調查處理。區應急局成立了事故調查組，對該起事故進行認真調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）商洛市豐源礦業開發有限責任公司及相關人員基本情況

商洛市豐源礦業開發有限責任公司位于楊斜鎮松云村，距商州城區25公里。該公司前身為商州市鎢礦,國有企業，始建于1989年，1990年12月正式投產運營。1998年改制為股份制有限責任公司，名稱變更為商洛市豐源礦業開發有限責任公司,該企業屬于地下礦山，開采產品為金（多金屬），隸屬商州區工信局管理,現在冊人數48人。營業執照統一社會信用代碼為：91611000737963442R，營業期限長期。安全生產許可證，編號為: (陜商) FM安許證字 (0122）,有效期限自2020年8月4日至2023年8月3日;探礦許可證，證號為: T6100002017024040053782,有效期限自2020年2月17日至2025年2月17日，勘查面積7.27平方公里，勘查名稱為：陜西省商洛市商州區楊斜鎮雷家溝一帶金（多金屬）普查（1500m標高以下）。商洛市豐源礦業開發有限責任公司MC1348坑口2017年2月以來，一直處于停產狀態，在2020年8月份，公司準備探礦，開始做巷道的整理工作。

（二）承包方基本情況

1、MC1348坑口《聯合探礦合同》履行情況

2019年4月25日，商洛市豐源礦業開發有限責任公司與孫上海簽訂了《聯合探礦合同》，由孫上海負責MC1348坑口的探礦事宜，合同合作期限自2019年4月25日至2020年4月24日。該合同約定：孫上海負責按工程施工方案進行硐內掘進，探礦中所采礦石由孫上海負責運出坑口，運輸及選礦費用和收入由商洛市豐源礦業開發有限責任公司承擔30%，孫上海承擔70%，所選產品由甲方統一銷售，隨后雙方按比例結算。因法律、政策、政府部門的要求等致使企業停產的，停產期限不計入合同期限，所耽誤的相應停產期限至生產恢復之日自動順延，因停產期間礦山的基本維護費用由孫上海承擔。在合同簽訂后，該礦山一直處于停產狀態，合同期限按約定順延。

2、MC1348坑口負責人基本情況

孫上海，男，1963年8月生，初中畢業，群眾，家住華陰市羅夫鎮華陽管區川街村六組，身份證號為：61058219630815451X，系商洛市豐源礦業開發有限責任公司MC1348探礦坑口負責人。

二、事故經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故經過

2021年3月8日早8時，MC1348坑口負責人孫上海在未經商洛市豐源礦業開發有限責任公司同意的情況下，私自讓劉寶群、汪振有、張崇啟、陳寶同等4名工人進入巷道封堵廢棄巷道、整理主巷道。大約9時許，汪振有、劉寶群、陳寶同在主巷道邊休息，由于需要摟耙清理巷道，張崇啟就上天井拿摟耙。大約20分鐘左右，汪振有、劉寶群、陳寶同沒有見到張崇啟從天井下來，就上天井尋喊，不見張崇啟回應，汪振有等人就返回巷道，到天井下尋找，發現張崇啟已經從天井墜落。當時張崇啟平躺在天井下面，頭上的安全帽已破裂，后腦部位已出血，口鼻也已經出血，頭部側著，劉寶群將張崇啟的頭部扶正，呼喊張崇啟，張崇啟還哼了一聲。劉寶群便讓陳寶同出礦井叫孫上海，孫上海進來看到情況后，趕緊跑出去打120急救電話，并向豐源公司進行匯報。墜井地點在距MC1348坑口巷道口約150米的溜礦井底部，溜礦井口距溜礦井底部約7米高。

（二）應急救援及善后處理情況

事故發生后，孫上海在撥打120急救電話并向豐源公司匯報后，立即讓工人拿來床板和被子，迅速組織工人對張崇啟進行救治，將張崇啟用床板抬出巷道，等待120救護車的到來。大約10時左右救護車到達礦區，由于礦區路面過窄，救護車不能到達MC1348坑口巷道口，就用孫上海的車把張崇啟送到救護車上，由孫上海、汪振有、劉寶群隨同救護車將張崇啟送往商洛市中心醫院救治。11時30分左右，張崇啟被送到商洛市中心醫院急救室進行搶救。隨后，豐源公司立即組織人員對事故現場進行了保護處理，安排公司辦公室人員起草書面報告向區應急局匯報，2021年3月8日12時20分，區應急局接商洛市豐源礦業開發有限責任公司書面事故報告，區應急局向區政府和市應急局上報了事故報告。2021年3月8日下午14時45分，張崇啟經醫院搶救無效死亡，區應急局就事故情況向區政府和市應急局進行了續報，并督促豐源公司做好事故善后處置工作。

三、事故傷亡和經濟損失情況

（一）事故傷亡情況

本次事故造成1人死亡，死者：張崇啟，男，54歲，小學文化程度，群眾，家住商洛市丹鳳縣蔡川鎮金月村79號，身份證號：612523196708092313，其妻已過世，兒子入贅外地，女兒已出嫁。

（二）善后處置及直接經濟損失

2021年3月9日，豐源公司MC1348坑口負責人孫上海與張崇啟親屬達成賠償協議，一次性賠償工亡撫恤金68萬元，事故處置過程中家屬情緒和社會秩序穩定。事故直接經濟損失68萬元。

四、事故發生的原因和性質

事故調查組依法對事故現場進行了認真勘查，并查閱了相關資料，對事故涉及的相關人員進行了詢問，經調查分析，查明了事故原因及性質。

（一）直接原因

MC1348坑口員工張崇啟安全意識不強，冒險作業，在巷道無照明的情況下私自上天井取摟耙，不慎從天井墜落，是造成事故的直接原因。

（二）間接原因

一是MC1348坑口負責人孫上海違反公司規定，在未經豐源公司允許的情況下，擅自組織從業人員進入MC1348坑口封堵廢棄巷道作業，未對工人進行安全教育培訓。二是豐源公司安全管理不嚴格，日常安全管理不到位，管理混亂，有明顯管理漏洞，安全培訓教育不到位。三是MC1348坑口工人安全意識淡薄，對作業現場的安全隱患和危險源辨識不到位，對違反規定作業可能帶來的嚴重后果認識不足。四是豐源公司外包工作隊無相應資質和證照。

（三）事故性質

經調查分析認定，商洛市豐源礦業開發有限責任公司“3·8”高處墜落事故屬一般生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理意見

（一）對有關責任人員的責任劃分及處理意見

1、建議不予追究責任人員

張崇啟（死者）：安全生產意識淡薄，在未確定天井周圍安全的情況下取摟耙，致使其從天井跌落，導致死亡事故發生，對此次事故負主要責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究其責任。

2、建議給予行政處罰責任人員

(1)王建濤，作為商洛市豐源礦業開發有限責任公司總經理，為公司安全生產第一責任人，履行安全生產管理職責不嚴格，對事故發生負領導責任，建議由區應急管理局對其進行約談，并依據《安全生產法》第九十二條第（一）項的規定進行處罰。

(2)孫上海（MC1348坑口負責人），無任何相關資質，承攬MC1348坑口掘進作業與勞務工作，未經公司允許的情況下，私自組織工人進入巷道進行施工作業，且未對員工進行安全教育培訓，未認真履行安全生產管理職責，安全意識淡薄，導致事故的發生，對此次事故發生負直接領導責任。建議由區應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定進行處罰。

(3)王宏斌，商洛市豐源礦業開發有限責任公司副總經理，分管公司安全生產工作，對蒿坪溝礦區管理不到位，在檢查中未發現工人違規進巷道作業的隱患，對事故的發生負重要領導責任。建議由商洛市豐源礦業開發有限責任公司對其給予相應處理，并報區應急局備案。

(4)鄧鋒濤，商洛市豐源礦業開發有限責任公司蒿坪溝礦區管理處組長，安全意識淡漠，履行安全管理職責不到位，對事故發生負有直接管理責任。建議由商洛市豐源礦業開發有限責任公司對其給予相應處理，并報區應急局備案。

（二）對事故責任單位的處理建議

商洛市豐源礦業開發有限責任公司安全生產主體責任落實不到位，管理混亂，對外包施工作業的安全責任落實和管理不到位，對事故的發生負主要管理責任。依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定進行處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）進一步落實企業安全生產主體責任。事故企業要按照《安全生產法》《企業安全生產責任體系五落實五到位規定》要求，嚴格落實安全生產主體責任，健全、完善各級管理人員的崗位職責和管理機構，完善安全生產各項規章制度。嚴禁違法違規組織生產，杜絕未經驗收擅自生產的行為。強化出入井人員管理，嚴格出入井信息管理制度。加強作業現場安全管理，扎實開展安全隱患排查治理，嚴禁違章指揮和違章作業，落實“四個清單”管理制度，及時消除各類事故隱患，嚴防事故發生。

（二）加強承包單位施工安全管理。按照《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》(原國家安全監管總局令第62號)有關規定，發包單位承擔外包工程安全生產主體責任，要加強對外包工程的監督和管理，按要求簽訂安全生產管理協議，嚴格審核承包單位及項目部施工作業資質，對其承包單位的安全生產管理機構、規章制度和操作規程、施工現場安全管理等情況進行檢查。承包單位對承包的工程項目安全生產負責，承包單位及其項目部要設置安全生產管理機構，完善安全生產管理制度，配備專職安全生產管理人員和有關工程技術人員，加強對承建項目及所屬項目部的安全管理，按照要求對項目部人員認真進行安全教育培訓與考核，保證從業人員掌握必需的安全生產知識和操作技能。嚴禁只掛靠安全資質、不履行安全管理職責。

（三）強化事故報告和應急管理。要嚴格執行事故報告制度，一旦發現重大險情或事故，要按照有關規定及時報告，嚴禁違章指揮、盲目施救，防止事故擴大。要制定和完善事故應急預案，有針對性的組織應急知識培訓，定期組織演練，切實提高從業人員的安全防范意識和應急處置能力。必須為作業人員配備符合國家或行業標準的勞動防護用品。地下礦山企業必須為井下每個班組配備有毒有害氣體檢測報警儀，入井人員必須隨身攜帶自救器，未按規定配備的立即停產整改。

（四）切實加強企業員工安全教育培訓。企業主要負責人、安全生產管理人員和特種作業人員要持證上崗，依法加強對企業員工的教育培訓，未按要求進行安全培訓的從業人員不得上崗作業。嚴格落實三級安全教育培訓制度，保證員工具備本崗位安全操作、應急處置等知識和技能。要采取“請進來、送出去”等辦法，不斷提高企業員工的自我保護意識和互保意識，在生產過程中嚴格執行安全生產法律、法規及安全操作規程，杜絕違章操作、違章指揮、違反勞動紀律等行為，使全體從業人員真正做到不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害。

（五）扎實開展安全生產大檢查。按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的總要求，全面深入地開展安全生產大檢查，通過明查暗訪、專家會診、互檢互查等方式和途徑，及時徹底地排查和消除非煤礦山企業各類事故隱患，始終保持“打非治違”的高壓態勢，嚴厲打擊非煤礦山各類非法違法生產經營建設行為，有效防范和堅決遏制各類事故發生。

（六）強化監管責任落實。要堅持管行業必須管安全、管業務必須管安全的原則，認真履行職責，嚴格把關；要加強對執法人員的培訓，提升執法能力，提高安全監管執法的規范化和專業化水平；認真履行執法計劃，加強對企業的監管力度。特別是對發生事故的企業，要增加檢查頻次，對非法違法、違章指揮、違章作業行為嚴管重罰，對不具備安全生產條件的企業，堅決停產整頓。