鎮安“4.10”民爆運輸車輛爆炸事故調查報告

2018年4月10日23時43分，陜西祥盛實業集團有限公司爆破工程公司城安民爆庫外25米處，發生一起民用爆炸物品運輸車輛爆炸事故，造成7人死亡、13人受傷，直接經濟損失1000余萬元。

事故發生后，應急管理部會同公安部、工業和信息化部有關負責人迅速從北京趕赴陜西省商洛市鎮安縣，傳達王勇國務委員等領導重要批示和工作要求，陜西省委、省政府主要領導分別作出重要批示要求全力救治受傷人員，最大程度減少傷亡，穩妥處理善后工作。省政府分管領導、市縣主要領導立即帶領相關部門負責人連夜趕赴現場，第一時間調動醫療資源救治受傷人員，開展周邊安全隱患排查，組織事故處置和善后工作。

在公安機關徹底排除暴恐事件和刑事案件之后，4月15日，商洛市委市政府依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，成立了鎮安縣“4·10”民爆運輸車輛爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組），由市委常委、副市長武文罡擔任組長，市紀委監察委、安全監管局、公安局、工信局、總工會及鎮安縣政府派員參加，全面負責事故調查工作，并聘請了爆破施工、民爆管理等方面3名專家參與事故調查。事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，在公安機關調查的基礎上，對有關單位和管理部門的責任進一步調查、取證，查明了事故原因，認定了事故性質，并提出了對有關責任單位、責任人的處理意見和事故防范措施建議。調查報告如下：

一、事故基本概況

2016年12月1日，河南華通化工有限公司（以下簡稱華通化工公司）與信陽市弘運貨運有限公司（以下簡稱弘運貨運公司）簽訂產品委托運輸協議書。2017年3月，華通化工公司與陜西祥盛實業集團有限公司（以下簡稱祥盛集團公司）建立炸藥購銷業務關系，雙方簽訂炸藥銷售合同。

2018年4月9日，華通化工公司接到祥盛集團公司購買炸藥許可手續及配貨單后，出具華通化工公司提貨單，交于弘運貨運公司派駐該公司的豫SA3766駕駛員趙有貴，在庫房裝載8.4噸炸藥后，豫SA3766運輸車于4月10日凌晨1點許，從河南固始縣出發，于當日到達鎮安縣廟坡民爆庫、城安民爆庫先后卸載炸藥3.12噸、2.976噸、0.576噸。23時43分，豫SA3766運輸車在城安民爆庫外25米處，正在往陜EB2592危貨配送車搬運炸藥時突然發生爆炸。

（一）事故單位情況。

1.祥盛集團公司，成立于2010年11月，持有《稅務登記證》、《營業執照》、《爆破作業單位許可證》等有效證件，信用代碼：91611025563777374T，法定代表人：關忠武，注冊資本：壹億元人民幣。經營范圍：礦山工程施工承包二級；爆破作業設計、施工等。該公司采用三級架構管理模式，即集團公司、二級爆破工程公司、三級月河項目部（含民爆庫）。其中，爆破工程公司未在工商部門注冊登記，總經理關忠平，副總經理馬明印，其班子成員由集團公司任命，具體負責爆破工程公司的日常管理。月河項目部系爆破工程公司下屬施工單位，負責人米應飛。主要承擔鎮安縣月河抽水蓄能電站、對外交通工程、鼎豐礦業等單位爆破施工作業。

經查，該公司二級爆破工程公司采取獨立核算、自負盈虧，集團公司統一管理的模式運營。

2.渭南前進貨運有限責任公司（以下簡稱前進貨運公司），系陜EB2592危貨配送車所屬公司，成立于2002年5月，信用代碼：916105027379510036，法定代表人：雷小安，注冊資金500萬元人民幣，營業期限為長期。2014年5月取得道路運輸經營許可證，有效期至2018年5月12日，經營范圍：危險貨物運輸（1類1、2、4項，2類1、2項等），共有危貨運輸車輛186臺。

3、弘運貨運公司，系豫SA3766危貨運輸車所屬公司，成立于2002年7月，信用代碼：91411500740741760N，法定代表人：張星，注冊資金50 萬元，營業期限為長期。2016年11月取得道路運輸經營許可證，有效期至2020年11月6日，經營范圍：危險貨物運輸（1類1、4項，2類1、2項等）等運輸業務，共有危貨運輸車輛57臺。

經查，該公司系信陽市弘運集團公司子公司，其人事任命、財物管理均由集團公司統一任命管理。

(二）事故車輛情況。

1.豫SA3766危貨運輸車輛，型號：新飛XKC5180XQY5D，發動機號：78426976，核定載質量：9995Kg。初次登記日期為2017年10月31日，登記所有人為弘運貨運公司，登記機關為河南省信陽市公安交通警察支隊，注冊登記時車輛技術指標和安全設施、安全狀況均符合國家相關標準要求，檢驗有校期至2018年10月。該車于2017年11月10日取得道路運輸證，經營范圍：危險貨物運輸（1類1項）。

經查，該車由駕駛員趙有貴個人出資購買，因個人無法辦理危化品運輸，故由弘運貨運公司辦理登記手續。

2.陜EB2592危化配送車，型號：XZC5089XQY4，發動機號：89250104，核定載質量：4405Kg。初次登記日期為2015年7月23日，登記所有人為前進貨運公司，登記機關為渭南市公安局交通警察支隊，該車自注冊登記以來，定期進行年檢和保養，車輛技術指標和安全設施、安全狀況均符合國家相關標準要求，檢驗有校期至2018年7月。該車于2015年7月29日取得道路運輸證，經營范圍：危險貨物運輸（1類1、2項）。

經查，該車由祥盛集團公司出資購買，因不具備危險品道路運輸資質，故由前進貨運公司辦理登記手續。

（三）事故車輛駕駛人情況。

1.趙有貴，男，事故車輛豫SA3766危貨運輸車駕駛員（已在事故中死亡），住址為河南固始縣方集鎮獨山社區街，駕駛證發證機關為河南信陽市公安局交通警察支隊，初次領證日期為1999年8月13日，準駕車型為A2，有效期至2020年8月13日。2016年1月5日，趙有貴取得道路危險貨物運輸駕駛員從業資格證，有效期至2022年1月4日，為弘運貨運公司聘用駕駛員。

2.王峰，男，事故車輛陜EB2592危化配送車駕駛員（已在事故中死亡），住址為鎮安縣木王鎮坪勝村八組，駕駛證發證機關為商洛市公安局交通警察支隊，初次領證日期為2006年6月14日，準駕車型為B2D，有效期至2022年6月14日。2009年9月10日初次取得危險貨物運輸駕駛員從業資格證，有效期至2021年9月9日，為祥盛集團公司備案駕駛員。

（四）相關企業情況。

1.華通化工公司，系炸藥生產銷售方，成立于2005年9月9日，信用代碼：914115257794438593，法定代表人：李萍，注冊資金1800萬元人民幣，年生產炸藥能力1.8萬噸，《工商營業執照》、《民用爆炸物品生產許可證》、《民用爆炸物品安全生產許可證》等證照合法有效。

2.陜西祥宇運輸有限公司，系陜HC4272危貨配送車所屬公司。成立于2017年1月17日，信用代碼：91611025MA70T97Y5J，法定代表人：關忠平，注冊資金300萬元人民幣，經營范圍：危險貨物運輸（1類1項）。2017年8月8日取得道路運輸經營許可證，有效期至2023年7月10日，經營范圍：危險貨物運輸（1類1項）業務。

經查，該公司與祥盛集團公司爆破工程公司為一套班子，主要為爆破工程公司承擔民爆物品配送任務。

（五）炸藥購銷及運輸情況。

1.購買審批運輸情況。2018年4月3日，鎮安縣公安局批準了祥盛集團公司購買華通化工公司炸藥申請，核準承運單位為弘運貨運公司，購銷炸藥數量8.4噸，運輸車輛牌號豫SA3766，駕駛員：趙有貴，押運員：汪先志，運輸時間為2018年4月3日至18日，經停地點：湖北省隨州市、十堰市、陜西省山陽縣、商州區、柞水縣，運達地點：鎮安縣。

2018年4月9日，弘運貨運公司駕駛員趙有貴、押運員付延聲駕駛豫SA3766車在華通化工公司裝載8.4噸炸藥后，于4月10日凌晨1點左右，從河南固始縣出發，沿滬陜高速至南陽市西峽縣丁河站出口下，經312國道進入陜西省商南縣境內，從商南西進入滬陜高速至商州區楊斜出口駛出，沿307省道經柞水縣，到達鎮安縣祥盛集團公司廟坡民爆庫后卸載炸藥3.12噸，在城安民爆庫卸載炸藥2.976噸，往陜HC4712危貨配送車上倒裝炸藥0.576噸，至爆炸時該車留存炸藥1.728噸。

經查，此次擔負道路危險貨物運輸的押運員付延聲不具備從業資格，未經承運人和托運人備案，與公安機關審批的押運員不符；華通化工公司未對押運員的身份和資格進行審查核對；豫SA3766危貨運輸車行駛路線與公安機關審批路線不符。

2.委托承運情況。2016年12月1日，華通化工公司（托運人）與弘運貨運公司（承運人）簽訂委托承運炸藥的協議書，明確規定弘運貨運公司在運輸華通化工公司貨物過程中發生的一切車輛和人身事故均由弘運貨運公司承擔，駕駛員不得自行改變行車路線、目的地，由此引起的后果由弘運貨運公司承運車輛負全部責任，有效期至2019年12月31日。

（六）其它有關情況。

1.陜EB2592危化配送車運行狀況。2018年4月2日，駕駛員汪先進駕駛該車發現車輛存在偶發性突然熄火的狀況，隨即報告月河項目部負責人米應飛，米應飛將情況報告爆破工程公司負責車輛的劉志強，經請示爆破工程公司領導同意到縣城維修。與此同時，前進貨運公司監控發現該車不在線，電話詢問劉志強，劉志強將車輛存在的技術狀況報告前進貨運公司安技科長吳少華，同意到縣城維修并接收信號上線，汪先進、劉志強先后尋找多家維修單位均未查出故障原因，經各種路段測試也未出現故障情況，故該車暫時留置爆破工程公司停車場，由陜EB6659危貨配送車替換承擔配送任務。至4月9日，在爆破工程公司總經理關忠平的安排下，劉志強駕駛該車運送10000發導爆管雷管前往城安倉庫，4月10日，該車繼續承擔民用爆炸物品配送任務，在此期間未出現上述故障。

經查，該車于2018年1月31日在渭南前進汽車維修有限公司進行二級維護保養，經檢驗合格，準予出廠；2018年4月2日車輛出現偶發性突然熄火的技術故障，已報告前進貨運公司安技科長吳少華。

2.陜EB2592危化配送車同車運載民用爆炸物品情況。2018年4月10日，該車倒裝陜EB6659危貨配送車（該車當日8時離開，返回縣城）從抽水蓄能電站C1標收回的退庫電雷管3發、毫秒管337發。當日該車承擔3次配送任務，始終處于雷管、炸藥同車運載狀態（側箱裝雷管、后箱裝炸藥），截止事故發生時，該車存放有當日從道路建設6標退庫的炸藥4箱、電雷管3發、毫秒管337發。

經查，該車長期存在雷管和炸藥同車裝載配送情況，原因是月河項目部擔負14個爆破點爆破任務，其中8個爆破點24小時不間斷作業，公司僅配備危貨運輸車2臺，司機2人，押運員1人，安全員1人，高負荷運轉情況下，造成配送車長期存在雷管和炸藥同車載裝配送現象。

3.豫SA3766危貨運輸車輛動態監控情況。2018年1月1日，弘運貨運公司與信陽中和安防科技有限公司簽訂車輛動態監控托管合作協議書，將豫SA3766危貨運輸車輛委托監控，協議車輛動態限值為：車輛行駛速度大于60Km/h，為超速駕駛；連續駕車4小時為疲勞駕駛，高速不大于80Km/h。每周日下午14：30-17：30之間將車輛監控臺賬記錄表發給弘運貨運公司。

經查，豫SA3766危貨運輸車由華通化工公司直接調度使用，由信陽中和安防科技有限公司負責監控，弘運貨運公司對該車動態情況不掌握，致使該車的使用、管理和監控相互脫節，處于失控狀態。

4.趙有貴承包經營情況。2018年1月1日，弘運貨運公司與趙有貴簽訂貨運駕駛人員聘用合同，有效限期至2018年12月31日，約定弘運貨運公司對趙有貴進行政治思想、職業道德、遵章守紀、業務技術、勞動安全有關規章制度的教育培訓的義務；約定趙有貴工資由弘運公司委托承包經營車主按時發放等雙方的權力和義務。同日，雙方又簽訂車輛承包經營服務合同，有效期至2018年12月31日，約定將豫SA3766危貨運輸車輛承包給趙有貴經營，以弘運貨運公司名義按規定參加各類車輛保險，保費由趙有貴承擔，趙有貴向弘運公司交納承包費7200元/年等。

經查，弘運貨運公司駕駛員教育培訓記錄中，無趙有貴參加教育培訓記錄；豫SA3766系趙有貴個人出資購買，直接從托運方承攬業務。

5.押運員付延聲情況。事故車輛豫SA3766危貨運輸車押運員（已在事故中死亡），住址為河南省商城縣李集鄉朱圍孜村馬池組，2018年3月26日，取得道路危險貨物運輸押運人員從業資格證，有效期至2024年3月26日（該信息源自“自貢市運政信息網”），為駕駛員趙有貴臨時聘用人員。

經查，四川省自貢市運輸管理處證實，付延聲未曾在該處辦理過道路危險貨物運輸押運人員從業資格證，所持押運人員從業資格證屬假證,“自貢市運政信息網”為虛假網站。

二、事故發生經過及救援情況

2018年4月9日，華通化工公司市場營銷部副部長梁金杯通知弘運貨運公司派駐本公司的豫SA3766駕駛員趙有貴承擔危貨運輸任務，23時56分駕駛員趙有貴、押運員付延聲駕駛豫SA3766危貨車輛，攜帶華通化工公司提貨單，持鎮安縣公安局核發的《爆炸物品購買許可證》和《道路運輸許可證》前往華通化工公司炸藥庫，裝載炸藥8.4噸，于4月10日凌晨1點左右，從河南固始縣出發，經滬陜高速南陽市、312國道商南縣，10時53分到達商南西收費站進入滬陜高速，而后從商州區楊斜出口駛出進入307省道，經柞水縣到達鎮安縣祥盛集團公司廟坡民爆庫，在此庫卸載炸藥3.12噸，22時41分到達城安民爆庫，在值班室辦完入庫手續后，于23時01分駛入庫區，在2號庫卸載炸藥2.976噸，23時34分駛出庫區至距離庫區大門25米的位置停車，打開右側貨箱門往陜HC4712危貨配送車上倒裝炸藥0.576噸，陜HC4712危貨配送車于23時41分駛離現場。42分33秒陜EB2592危貨配送車開始倒車，尾部倒至豫SA3766右側貨箱門約80厘米處，庫管員張連華、倪德超等人在搬運炸藥時突然發生爆炸，爆炸導致7人死亡、2臺危貨運輸車輛損毀，值班室及附近民房內13人受傷，3臺私家車和周邊24棟民房不同程度受損，直接經濟損失約1000余萬元。

事故發生后，鎮安縣委、縣政府主要負責同志迅速帶領有關部門負責人趕赴現場開展救援工作。商洛市迅速啟動應急預案，成立了由市公安、安監、交通、衛生等部門以及鎮安縣政府有關負責同志組成的應急處置工作組，下設醫療救護、現場維穩、隱患排查等5 個工作小組分頭開展工作。陜西省委、省政府負責同志連夜帶領有關部門負責人趕往現場，組織省、市醫療機構全力以赴救治傷員；公安機關擴大事故現場搜尋范圍，搜集尸體碎片進行DNA 個體檢測比對，核清遇難人員人數和身份；組織爆破專家指導將庫存炸藥6.243 噸、雷管17041 發、導爆索8600 米安全轉移到鎮安縣民爆公司庫房；組織排查周邊安全隱患，防止次生事故發生。

截止5月15日，事故遇難人員家屬賠償協議簽訂，賠償資金兌付到位。受傷人員除一人住院觀察外其余人員全部出院，房屋修繕和事故理賠等善后工作基本結束。

三、事故發生原因

（一）直接原因

由于陜EB2592危貨配送車違規混裝炸藥和雷管，豫SA3766、陜EB2592違規倒裝炸藥作業過程中，靜電集聚或車輛漏電引起電雷管起爆，進而引發運輸車輛裝載的炸藥發生爆炸。

引起電雷管起爆具體原因分析：一是靜電集聚引發雷管炸藥爆炸。根據回放監控錄像，在炸藥裝卸過程中，部分操作人員未按照規定穿戴防靜電服和勞保護具，操作中易產生靜電集聚，而豫SA3766、陜EB2592運輸車輛未能可靠接地造成靜電集聚引起雷管炸藥爆炸；二是車輛漏電引發雷管炸藥爆炸。陜EB2592危貨配送車存在接觸不良、啟動不正常故障。監控錄像顯示，裝卸作業時，豫SA3766、陜EB2592兩輛車均處于全車通電狀態，陜EB2592在爆炸前有一次閃熄過程，存在車輛啟動或車燈打開時電路漏電使車體帶電引發雷管炸藥爆炸。

（二）間接原因

1.作業人員違反操作規程。祥盛集團公司、前進貨運公司作業人員違反規定①將退庫雷管、炸藥存放在配送車上；違反規定②將雷管和炸藥同車裝載；弘運貨運公司有關人員違反規定③，未穿戴防靜電服從事民爆物品運輸、裝卸作業；違反規定④將車輛處于全車通電狀態，且兩車同時在同一場地進行裝卸。

2.安全教育培訓不到位⑤。經查，祥盛集團公司于2018年2月公司年度工作會議期間，組織從業人員進行了一次集中教育培訓之外，無其它教育培訓記載；弘運貨運公司的駕駛員培訓記錄中無趙有貴任何培訓記錄；前進貨運公司對駕駛員的教育培訓未涉及到駕駛涉事車輛的駕駛員，致使涉事人員均未得到有效的培訓教育。

3.安全管理和責任制落實不到位⑥。祥盛集團公司爆破公司未設置安全管理機構、配備專職安全管理人員，責任制落實不到位，規章制度落實不嚴格；弘運貨運公司未設置安全管理機構、配備專職安全管理人員，對涉事車輛采取使用、管理、監控相分離的管理模式，致使人員及車輛處于失控狀態，相關制度規定落實不到位，違反規定⑦使用不具備押運資格的人員從事危險貨物運輸工作；前進貨運公司對涉事車輛報備的駕駛人員與實際駕駛人員不符，未能實施有效管控。

注：①《民用爆炸物品安全管理條例》第三十七條 領取民用爆炸物品的數量不得超過當班用量，作業后剩余的民用爆炸物品必須當班清退回庫。

②《汽車運輸、裝卸危險貨物作業規程》5.1.3.4 任何情況下，爆炸品不得配裝；裝運雷管和炸藥的兩車不得同時在同一場地進行裝卸。

③《民用爆炸物品生產銷售企業安全管理規程》9.1.11從事運輸和裝卸民爆物品的作業人員，不應穿帶有鐵釘的工作鞋和易產生靜電的工作服。《汽車運輸、裝卸危險貨物作業規程》4.1.4進入易燃、易爆危險貨物裝卸作業區：穿著不產生靜電的工作服和不帶鐵釘的工作鞋；

④《汽車運輸、裝卸危險貨物作業規程》4.2.3.3 裝卸作業前，車輛發動機應熄火，并切斷總電源的規定。

⑤《民用爆炸物品安全管理條例》第六條 民用爆炸物品從業單位應當加強對本單位從業人員的安全教育、法制教育和崗位技術培訓，從業人員經考核合格的，方可上崗作業;對有資格要求的崗位，應當配備具有相應資格的人員。《道路危險貨物運輸管理規定》第四十一條道路危險貨物運輸企業或者單位應當對從業人員進行經常性的安全、職業道德教育和業務知識、操作規程培訓。

⑥《民用爆炸物品安全管理條例》第五條 民用爆炸物品從業單位的主要負責人是本單位民用爆炸物品安全管理責任人，對本單位的民用爆炸物品安全管理工作全面負責。民用爆炸物品從業單位應當設置安全管理機構或者配備專職安全管理人員。《道路危險貨物運輸管理規定》第四十二條道路危險貨物運輸企業或者單位應當加強安全生產管理，配備專職安全管理人員。

⑦《道路危險貨物運輸管理規定》第三十五條道路危險貨物運輸企業或者單位應當聘用具有相應從業資格證的駕駛人員、裝卸管理人員和押運人員。駕駛人員、裝卸管理人員和押運人員上崗時應當隨身攜帶從業資格證。第三十六條在道路危險貨物運輸過程中，除駕駛人員外，專用車輛上應當另外配備押運人員。《汽車運輸、裝卸危險貨物作業規程》10.1運輸危險貨物的駕駛人員、押運人員和裝卸管理人員應持證上崗。

4.作業現場管理混亂。弘運貨運公司駕駛員、押運員未按照規定將炸藥卸載入庫；祥盛集團公司庫管人員違規組織在非作業地點進行車對車倒裝作業；裝卸作業及其他人員超出制度規定的人員數量。

5.事故隱患排查整改不到位。祥盛集團公司對城安民爆庫長期存在違規作業的現象失察，爆破工程公司在明知該庫配送任務重，人員及車輛配備少的情況下未采取有效措施，致使同車裝載雷管、炸藥的重大安全隱患未能得到及時整改；弘運貨運公司對駕駛員違規操作情況不掌握，對押運人員不審核、不備案，默許駕駛員私自聘用人員從事押運工作。前進貨運公司在知曉車輛存在技術故障的情況下，未及時將故障排除。

6.安全監管不到位。相關監管單位對爆破工程公司安全管理人員配備不合理，責任制落實不到位的情況失察，對審批之后的監管不到位。

四、事故性質

經調查認定，鎮安“4·10”民爆運輸車輛爆炸事故是一起較大生產安全責任事故。

五、有關責任單位存在的主要問題

1.祥盛集團公司。安全生產管理機制不健全，安全生產監督管理混亂。①祥盛實業集團安委會未按規定定期研究安全生產工作，對安全生產工作安排部署不力。②所屬的爆破工程公司（無獨立法人資格）未建立安全生產管理機構，未落實“一崗雙責”責任制，僅有爆破工程公司副總經理1人管理下屬兩個民用爆炸物品儲存庫；③旗下爆破工程公司對月河項目部城安民爆庫保管員存在違規倒裝作業、個別爆破員私自保管雷管炸藥的現象失察失糾；④月河項目部擔負14個爆破點爆破任務，其中8個爆破點24小時不間斷作業，公司配備危貨運輸車、押運員、司機等人員不足，高負荷運營，造成長期存在雷管和炸藥同車載裝配送現象。⑤旗下爆破工程公司明知涉事車輛陜EB2592存在技術故障，在未完全排除之前，仍然安排該車擔負危貨配送任務。

2.前進貨運公司。安全培訓教育不到位，對危貨配送車輛及駕駛人員管控不力。①公司對陜EB2592危貨配送車輛違規將雷管和炸藥混載情況失察。②公司安技科在明知陜EB2592危貨配送車輛存在故障的情況下，未作出停止使用或召回公司全面檢修的決定，使其繼續投入運營。③公司對陜EB2592危貨配送車無固定駕駛員使用情況不掌握，審報駕駛員與實際使用駕駛員不符，對駕駛人員教育培訓流于形式。④公司對陜EB2592危貨配送車，自2015年投入使用以來，僅僅依靠車輛年檢和季度保養了解和掌握車輛技術狀況。